江门市特定病种门诊年审表
（表1）
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参保人基本情况
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姓名
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年龄
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性别
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参保险种
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一档【 】二档【 】
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社会参保号
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身份证号
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申请年审病种
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恶性肿瘤（放疗、化疗期间）【 】 慢性肾功能不全(需透析）【 】 肺结核活动期间【 】小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童 ）【 】 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）【 】 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）【 】
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联系人
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联系电话
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医院鉴定意见
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经治医生意见：
签名：
年月日
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医务科意见：
盖章：
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申请人（代办人）签名：
年 月 日
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代办人身份证号码：
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社保经办机构审核人：
年 月 日
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社保经办机构复审人：
年 月 日
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注：1、医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的，医务科方可填写申请表并盖章。
2、医生须注明参保人是否需要放疗、化疗或透析治疗。
3.、参保人需提交《专用证》、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书、身份证和社会保障卡。
4、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满48周后的30天内，需提交《特定病种门诊专用证》、近48周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科（医保科）审核确认及加盖印章)。