关于印发《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用跨区结算操作方案》的通知

各市、区社会保险基金管理局：

根据《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发[2010]729号）文件要求，为规范我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用跨区结算业务流程，加强社保基金统筹管理力度，现将《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用跨区结算操作方案》印发给你们，并提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、跨区结算是由定点医疗机构所在地的社会保险经办机构与定点医疗机构结算的模式，改变了原有由参保人所在地社会保险经办机构与定点医疗机构结算模式，各市、区社保局要高度重视，做好医疗费用的结算工作，并加强与当地医疗机构的沟通。

二、计划财务科（股）收到业务部门提供的单据后，原则上需在5个工作日内，按照医疗保险类别逐笔划拨。财务人员必须认真核对业务部门提供的偿付汇总表中实付金额与定点医疗机构开具的收据金额正确无误。

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2013年12月25日

江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用

跨区结算操作方案

为规范我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用跨区结算业务，加强社保基金统筹管理力度，提高统筹基金使用效率，根据《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发[2010]729号）文件要求，结合我市实际情况，制定本方案。

一、基本原则

（一）本方案适用范围为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用跨区结算业务。公务员基本医疗、公务员医疗补助和其他险种跨区结算业务可参照本办法执行。跨区结算是指参保人在参保所在地以外定点医疗机构就医的医疗费用结算。

（二）社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算，实行定点医疗机构属地结算原则。即发生跨区结算时，由定点医疗机构当地的社会保险经办机构与其结算医疗费用。异地（市外）医疗机构住院医疗费用实时结算业务统一由江门市社保局审核并结算。

（三）建立周转金制度。各市、区社保局上划周转金至江门市社保局，统一由江门市社保局定期对各市、区社保局之间的定点医疗机构医疗费用按险种互相扎差清算。

二、各市、区社保局操作流程

（一）各市、区社保局医保待遇科（股）对属地定点医疗机构医疗费用实行三级审核后，交由本局计财科（股）划拨款项至属地各定点医疗机构。

（二）各市、区上划周转金。各市、区社保局根据各自实际支付情况，按二个月内支付额预留周转金，编制《各市（区）社保局定点医疗机构医疗费用跨区结算周转金额度明细表》(附件1)。属市级统筹险种的城镇职工基本医疗、城乡居民基本医疗保险基金，在当月申请支出户周转金中扣减。其他非市级统筹险种由各市、区社保局上划周转金。若预留的周转金余额将不足以支付时，各市、区社保局必须在次月15日前补足周转金额度。每年度各市、区社保局依据实际情况对周转金额度作统一调整。

（三）各市、区提交跨区结算数据。每月10日前由各市、区社保局计财科（股）将各险种的跨区结算数据汇总编制《   市（区）市（区）社保局    年   月各险种定点医疗机构医疗费用跨区结算明细汇总》(附件2)，报送江门市社保局计财科进行扎差清算。并将《基本医疗保险定点医院住院（普通门诊、特定病种门诊）费用偿付汇总表》（简称《费用偿付汇总表》）及手工结算的《基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算单》（简称《费用结算单》）报送江门市社保局。

三、江门市社保局操作流程

（一）按险种互相扎差结算。每月20日前江门市社保局计财科按险种对全市定点医疗机构医疗费用跨区结算业务进行互相扎差清算，编制《江门市    （险种）   年  月医疗费用跨区结算明细汇总表》（简称《结算明细汇总表》，附件3）与《江门市  年  月（   险种）医疗费用跨区结算各社保局之间收付明细表》（简称《收付明细表》，附件4），并将《结算明细汇总表》、《收付明细表》、《费用偿付汇总表》与《费用结算单》扫描件发送至各市、区社保局作为记账依据。

（二）周转金结算。每月25日前由江门市社保局计财科在各市、区社保局预留的周转金中相互扣划结算差额，编制《各市、区社保局定点医疗机构医疗费用跨区结算周转金余额对帐表》(附件5)、《各市、区社保局定点医疗机构医疗费用结算周转金上划明细表》(附件6)与各市、区社保局核对周转金余额以及需上划的周转金金额。

四、会计账务处理

（一）各市、区社保局操作流程的会计账务处理。

1、各市、区社保局支付属地定点医疗机构跨区结算医疗费用。

借：暂付款—跨区结算医疗费用

    贷：支出户存款

2、各市、区社保局将跨区结算周转金额度上划江门市社保局。

借：暂付款—跨区结算周转金—市社保局

    贷：支出户存款

3、江门市社保局完成扎差清算，各市、区社保局收到《结算明细汇总表》、《收付明细表》、《费用偿付汇总表》与《费用结算单》。

（1）根据《结算明细汇总表》列支医疗费用，并将《费用偿付汇总表》与《费用结算单》作为凭证附件。

借：基本医疗保险基金支出

贷：暂付款—跨区结算医疗费用

（2）根据《收付明细表》扣划扎差金额。

借：暂付款—跨区结算周转金—市社保局

    贷：暂付款—跨区结算医疗费用

（二）江门市社保局操作流程的会计账务处理。

1、收到各市、区社保局上划的跨区结算周转金。

借：支出户存款

    贷：暂收款—跨区结算周转金—XX市（区）

2、江门市社保局按险种互相扎差结算，并在周转金中结算医疗费用扎差金额。

借：暂收款—跨区结算周转金—XX市（区）

贷：暂收款—跨区结算周转金—XX市（区）

五、本方案从2014年1月1日起实施（指医疗费用结算期）。

附件：

1. 各市（区）社保局定点医疗机构医疗费用跨区结算周转金额度明细表

2. 市（区）社保局    年   月各险种定点医疗机构医疗费用跨区结算明细汇总

3. 江门市    （险种）   年  月医疗费用跨区结算明细汇总表

4.江门市  年  月（   险种）医疗费用跨区结算各社保局之间收付明细表

5.各市、区社保局定点医疗机构医疗费用跨区结算周转金余额对帐表

6.各市、区社保局定点医疗机构医疗费用结算周转金上划明细表